Hasta Aydınlatma ve Açık Rıza Metni (klinik şablonu)
Sürüm: 1.4 · 29 Eylül 2026
Bu şablonu hekim kendi kliniğinde kullanır: hastaya okutur, imzalatır ve kendisi saklar. İmzalı form Portal'a yüklenmez. Köşeli parantezleri hekim doldurur.
A. Aydınlatma
Veri sorumlusu: [Hekimin adı soyadı / klinik unvanı, adresi]
Lingual (dişlerin iç yüzüne yapıştırılan) braket tedaviniz için dişlerinizin dijital olarak planlanması gerekmektedir. Bu planlama, klinik dışında bir dijital tasarım danışmanı (Cihan Aydoğan, İstanbul) tarafından yapılır.
Paylaşılan bilgiler: ağız içi dijital taramalarınız, yüz ve ağız içi fotoğraflarınız, röntgenleriniz (panoramik, sefalometrik ya da 3B tomografi), yaşınız, cinsiyetiniz ve tedavi planına ilişkin notlar.
Paylaşılmayan bilgiler: adınız, kimlik numaranız, telefonunuz ve adresiniz paylaşılmaz. Dosyalarınız yalnızca bir vaka koduyla tanımlanır. Yüz fotoğraflarınız sizi tanınabilir kılabilir; bu nedenle ayrıca korunur.
Amaç: Yalnızca tedaviniz için dişlerinizin ve braket konumlarının planlanması. Bilgileriniz başka bir amaçla kullanılmaz.
Nerede saklanır: Danışmanın Türkiye'deki güvenli sunucusunda. Bilgileriniz yurt dışına aktarılmaz. Fotoğraflar ve röntgenler 2 yıl sonra danışmanın sisteminden silinir.
Hukuki sebep: Sağlık verileriniz tedavinizin yürütülmesi amacıyla (KVKK m.6) ve aşağıdaki açık rızanıza dayanarak işlenir.
Haklarınız: KVKK m.11 uyarınca bilgilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme, düzeltilmesini ya da silinmesini isteme ve diğer haklarınızı kullanmak için kliniğimize başvurabilirsiniz. Rızanızı dilediğiniz zaman geri alabilirsiniz; geri alma, o tarihe kadar yapılmış işlemleri etkilemez ancak tedavinizin dijital planlamayla sürdürülmesini engelleyebilir.
B. Açık rıza
(Aydınlatma metninden ayrı olarak işaretlenir.)
☐ Yukarıda sayılan sağlık verilerimin (taramalar, fotoğraflar, röntgenler ve klinik notlar) tedavimin planlanması amacıyla dijital tasarım danışmanına aktarılmasına ve onun tarafından işlenmesine açık rıza veriyorum.
Hasta adı soyadı: ______________________
(18 yaşından küçükse) Veli / vasi adı soyadı: ______________________
Tarih: ____ / ____ / ______ İmza: ______________________